Plano de saúde não pode negar tratamento em casa, se prescrito por médico, diz TJ

 

Por Jomar Martins

Planos de saúde podem estabelecer apenas as doenças para as quais oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento que será prescrito, cuja incumbência é do médico que assiste o paciente. Com esse entendimento, a 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul ao reformar sentença que havia negado tratamento domiciliar (home care) a uma mulher em estágio avançado de mal de Alzheimer.

A autora queria obrigar a operadora a fornecer cuidadores, fisioterapeuta, medicamentos, fraldas, sondas e alimentos, por exemplo, com custo mensal estimado em mais de R$ 20 mil. Tais gastos se justificam, segundo ela, por se encontrar em estágio avançado da doença, necessitando do tratamento por recomendação médica.

Em resposta, a ré respondeu que os pedidos não têm ‘‘amparo contratual ou legal’’, pois tal cobertura não foi incluída expressamente no contrato. Sustentou que o atendimento home care é, na verdade, substitutivo ao atendimento hospitalar e decorre exclusivamente da discricionariedade do plano de saúde.

Jurisprudência oscilante
O juízo de primeiro grau havia reconhecido a princípio a obrigação da empresa, com base em jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Para o juiz Maurício da Costa Gambogi, da 8ª Vara Cível do Foro Central de Porto Alegre, ‘‘a internação hospitalar constitui para a operadora modalidade de prestação até mais onerosa do que a do tratamento sob a forma de home care’’.

Ao proferir a sentença, porém, Gambogi teve outro entendimento, julgando a ação improcedente. Ele disse que a questão é ‘‘tormentosa’’, pois a jurisprudência não se mostra pacífica, havendo precedentes respeitáveis em ambos os sentidos. E isso impede que o julgador estabeleça uma ‘‘convicção segura’’ a respeito do assunto.

O juiz afirmou que compete à Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamentar a lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (9.656/98). Conforme o parágrafo 4º do artigo 10, a amplitude das coberturas será definida por normas editadas pela ANS. ‘‘Ocorre que o tratamento home care não consta da Resolução Normativa nº 387/2015, que explicita o rol de procedimentos e eventos que constituem as exigências mínimas e coberturas obrigatórias’’, complementou.

A sentença diz ainda que, de acordo com parecer técnico da ANS (4/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016), as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de atendimento domiciliar como parte da cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos ‘‘planos novos’’ ou pelos ‘‘planos antigos’’ adaptados.

‘‘Por conseguinte, mediante uma verdadeira interpretação autêntica, emanada do próprio órgão responsável pela regulamentação da Lei 9.656/98, não é obrigatória a cobertura do home care, e haverá obrigatoriedade apenas em face de previsão contratual específica, e nos demais casos a concessão constitui liberalidade da operadora ou exige acordo específico das partes a respeito’’, escreveu na sentença, revogando a liminar concedida.

Interpretação mais favorável

Já no TJ-RS, o desembargador Jorge André Pereira Gailhard afirmou que o contrato se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, orientação expressa, inclusive, na Súmula 469 do STJ.

O artigo 47 do CDC determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, disse o relator. Também deve incidir o disposto no artigo 51, inciso IV, parágrafo 1°, inciso II, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações que coloquem o cliente em desvantagem e restrinjam direitos.

‘‘Importante lembrar que o médico que assiste a autora é profissional habilitado para prescrever o tratamento que entende ideal para o caso, não bastando, para afastar as suas conclusões, por si só, o parecer técnico juntado pela operadora de plano de saúde. (…) Logo, o serviço postulado deve ser fornecido 24 horas por dia, como pretendido e indicado’’, escreveu no acórdão.

A autora foi defendida pelo advogado Ricardo Ribeiro, da banca que leva o seu nome.

Clique aqui para ler o acórdão.

Processo 001/1.16.0147596-0

 

Fonte: ConJur

 

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